DSM-5: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НОВОЙ АМЕРИКАНСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

[shorkina]

Думаю этот текст, может быть интересен специалистам работающим в области психиатрии (если здесь таковые есть)

DSM-5: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НОВОЙ АМЕРИКАНСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ©Короленко

 

DSM-5 - новая Американская классификация фармакологического лечения, когда известно, что данная субстанция или медикамент способны вызвать эти симптомы.

В случаях психотического расстройства, психических расстройств - была опубликована Американской психиатрической ассоциацией в мае 2013 г. Этому предшествовала длительная, интенсивная работа экспертных групп профес­сионалов по отдельным формам психических нарушений. Выходу в свет классификации пред­шествовали дискуссии не только среди специ­алистов, но и в средствах массовой информации, что было связано, в частности, с обсуждением опубликованного значительно ранее в Интернете варианта классификации. Возражения возникли в связи с исключением в первом интернетном вари­анте из раздела личностных расстройств нарцис- стического личностного расстройства, восстанов­ленного в окончательной редакции.

В настоящей классификации можно обратить внимание прежде всего на некоторые моменты: в частности, на введение концепции и термина «шизофренический спектр расстройств». Этот спектр расстройств включает шизотипическое личностное расстройство; бредовое расстройство; кратковременное психотическое расстройство; шизофреноформное расстройство; шизофрению; шизоаффективное расстройство; психотическое расстройство; вызванное различными субстан­циями или медикаментами; психотическое расстройство, связанное с другой медицинской патологией; другое психотическое расстройство.

Диагноз психотического расстройства, вызван­ного различными субстанциями или медикамен­тами, ставится при наличии бредовых идей и/или галлюцинаций, а также данных (анамнез, физиче­ское исследование, лабораторные данные) о том, что бредовые идеи или галлюцинации развились в течение или вскоре после интоксикации субстанцией, а также в случае ее отмены, или в течение связанного с другой медицинской патологией диагностика основывается на преобладающем симптоме, который выступает в виде бредовых идей или галлюцинаций. Медицинская патологияможет включать различные соматоневрологические заболевания. Кроме того, в шизофрени­ческом спектре выделяется категория другого психотического расстройства со стойкими слухо­выми галлюцинациями при отсутствии других нарушений, или с бредовыми идеями, перекрыва­ющимися значительными эпизодами нарушения настроения. Характерен синдром «ослаблен­ного психоза», когда подобные психотическим симптомы по своей выраженности находятся ниже порога психоза. К этой категории относятся также возникающие по механизмам индукции бредовые симптомы, идеи и убеждения. Эти симптомы первично возникают у домини­рующего члена диады с бредовыми нарушениями.

Из диагностических критериев шизофрении устранено понятие необычных бредовых идей и шнейдеровских симптомов первого ранга. Не выделяются присутствующие в DSM-IV-TR формы шизофрении.

Обособлена отдельная категория кататонии в виде кататонического синдрома, связанного с другим психическим нарушением (спецификатор кататонии), например кататония, ассоциированная с большим депрессивным нарушением; кататония, связанная с кратковременным психотическим нарушением; кататония при шизофреноформном расстройстве; кататония при шизофрении; ката­тония при шизоаффективном расстройстве; ката­тония при биполярных расстройствах или других психических расстройствах.

Выделяется также категория неспецифицированной кататонии, которая относится к случаям, при которых симптомы, характерные для ката­тонии, вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальных, профессиональных или других значимых зонах функционирования. В то же время полные критерии кататонии не представлены, характер или причина, лежащего в основе психического нарушения, неясны, или нет достаточной информации для более точного диагноза.

В классификации представлена секция III, которая состоит из четырех разделов:

1. Оценка выраженности нарушений.
2. Культуральная формулировка.
3. Альтернативная модель личностных рас­стройств.
4. Возможности для дальнейшего исследования.

Введение альтернативного раздела по личностным расстройствам способствует более широкой их оценке, а также отражает частую встречаемость клинических случаев с комби­нированными признаками различных форм личностных расстройств.

В новом пособии сохранены основные нозоло­гические единицы, содержащиеся в DSM-IV-TR (2000). Некоторые изменения, введенные в новую классификацию, могут вызывать неоднозначную оценку в плане возможности расширения состо­яний, трактуемых как психические нарушения. К ним относятся, например, введение в виде «заметки» в категорию большого депрессив­ного нарушения состояния нормальной скорби (bereavement), являющейся ожидаемой и необхо­димой эмоциональной реакцией на переживание потери. Рассмотрение состояния нормальной скорби в рамках депрессивного нарушения подра­зумевает ориентацию на медицинское (психо­фармакологическое) лечение, что в ряде случаев может вызывать обоснованное возражение.

В DSM-5, наряду с разделом биполярных и связанных с ними расстройств, введен раздел депрессивных расстройств, включающий, в част­ности, категорию стойкого депрессивного нару­шения (дистимия), представляющего консоли­дацию хронического большого депрессивного нарушения и дистимического расстройства, приводимых в DSM-IV-TR. Диагноз нарушения выставляется при его продолжительности не менее двух лет у взрослых и одного года у детей и подростков. Диагностика возможна при наличии двух или более из следующих нарушений: 1) плохой аппетит или переедание; 2) инсомния или гиперсомния; 3) сниженная энергия или уста­лость; 4) сниженная самооценка; 5) слабая концен­трация внимания или трудности в принятии решений; 6) чувство беспомощности.

При этом в симптомах расстройства отсутствует несколько признаков, характерных для большого депрес­сивного нарушения: 1) сниженный или отсут­ствующий интерес к получению удовольствия; 2) психомоторная заторможенность или возбуж­дение; 3) неадекватное чувство вины; 4) суици­дальная идеация с повторяющимися мыслями о смерти или суицидными попытками, 5) значи­тельная потеря массы тела.

Течение стойкого депрессивного расстройства не сопровождается возникновением маниакаль­ного или гипоманиакального эпизода.

В DSM-5 не представлены четкие границы между генерализованным тревожным расстрой­ством и озабоченностями в повседневной жизни, что может открывать дорогу для психиатрической диагностики, по существу, неболезненных состо­яний у характерологически тревожных клиентов. Это же замечание касается нарушений, связанных с соматическими симптомами, при которых любая озабоченность в отношении соматического заболевания может быть расценена как психиат­рическая проблема. Интенсивный прием пищи, возникающий 12 раз с трехмесячным интервалом, диагностируется как психическое расстройство под термином «binge eating disorder», что объек­тивно может приводить к гипердиагностике этого нарушения.

«Temper tantrum» в DSM-5 попадает в кате­горию психического расстройства, относящегося к разрушающему дизрегуляторному нарушению настроения, что фактически значительно расши­ряет диагностику последнего. Отсутствует кате­гория нехимических процессуальных аддикций, за исключением гемблинга и интернет-игр.

Большие надежды возлагались на расширение в классификации транскультурального раздела с нозологическими формами специфических психических нарушений в различных культурах, выделяемых ранее как амок, виндиго, латах и др. с раскрытием психологических механизмов их возникновения и развития, например форм, объяс­няемых потерей связи с тотемным животным, внедрением злых духов и овладением ими, сглазом, указаниями на традиционные «шаман­ские» методы коррекции. Эти надежды оправда­лись в другой форме: в третью секцию DSM-5 внесена категория культуральной формулировки со специальным опросником, что раскрывает новые перспективы исследований в этом направ­лении.

Создается впечатление, что в некоторых случаях DSM-5 предоставляет возможность расширен­ного распознавания категории нарушения дефи­цита внимания у взрослых, хотя выделяемые признаки могут носить транзиторный характер и быть обусловленными переутомлением, астенизацией в связи с соматическим неблагополучием перенесенными инфекционными заболеваниями и др. Отнесение подобных признаков к категории нарушений дефицита внимания у взрослых стиму­лирует назначение психофармакологических методов коррекции в случаях, когда последнее не является необходимым.

Спорно отнесение забывчивости клиентов пожилого возраста к категории минорного (мини­мального) нейрокогнитивного расстройства, что может создавать ложную предпосылку риска развития деменции.

Несомненно, положительным является расши­рение раздела аддиктивных нарушений за счет внесения в секцию III нарушения интернет-игр (Internet Game) наряду с сохранением в секции II гемблинга (ранее патологический гемблинг), что особенно актуально в связи с лавинообразным нарастанием злоупотребления Интернетом, уже начиная с детского возраста. В Китае злоупотреб­ление интернет-играми внесено в категорию аддикций.

Так называемое нарушение интернет-игр включает следующие признаки:

1. Сверхзанятость играми в Интернете.
2. Симптомы отнятия при отстранении от игры.
3. Повышенная толерантность к участию в интернет-играх.
4. Неудавшиеся попытки прекратить или сократить время участия в интернет-играх.
5. Потеря интереса к прежним хобби и развле­чениям, вытесненная интересом к интернет-играм.
6. Продолжающееся участие в интернет-играх, несмотря на знания о возникающих отрица­тельных последствиях.
7. Обман членов семьи, знакомых, друзей, те­рапевтов в отношении времени, затрачиваемого на участие в интернет-играх.
8. Использование интернет-игр с целью избе­гания или смягчения плохого настроения.
9. Потеря значимых отношений, работы или обучения, а также возможности сделать карьеру из-за участия в интернет-играх.

В секции III классификации приводится альтернативный вариант антисоциального, пограничного, нарцисстического, обсессивно-компульсивного, шизотипического, избегающего личностных расстройств. Введена категория личностного расстройства с определенными характеристиками (PD-TS) в тех случаях, когда имеет место личностное расстройство, но отсутствуют критерии, присутствующие при конкретном личностном расстройстве. Анализ личностного расстройства должен включать критерий А (элементы личностного функциони­рования) и В (психологические черты). Элементы личностного функционирования включают сэлф, в котором учитываются идентичность и самонаправленность, а также межличностные элементы в форме эмпатии и интимности.

По отношению к пограничному личностному расстройству критерий А включает идентичность (разный уровень спаянности идентичности), самонаправленность (стабильность целей, систем ценностей, планов в отношении карьеры). Фоку­сируется внимание на недостаточной способ­ности эмпатизировать состояние других лиц, а также на интенсивные интимные переживания с ранимостью и быстрой их сменой. К крите­рию В относят следующие признаки: эмоцио­нальная лабильность, тревожность, неуверен­ность со страхом покидания, депрессивность, импульсивность, стремление к риску, враждеб­ность с преобладающим чувством гнева.

Гендерная дисфория является диагностиче­ской единицей, заменившей термин «нарушение гендерной идентичности» в DSM-IV, и отражает изменения в концептуализации определения черт нарушения посредством подчеркивания фено­мена «гендерной неконгруэнтности», скорее, чем гендерной идентификации. Она включает отдельные сетки критериев для детей, взрослых и подростков. Для подростков и взрослых пред­шествующий критерий А (кроссгендерная иден­тификация) и критерий В (отвращение к своему собственному гендеру) смешаны. Термин «другой пол» заменен термином «другой гендер» (или альтернативный гендер). Термин «гендер» вместо термина «пол» используется систематически, поскольку концепция пола неадекватна при отне­сении ее к лицам с нарушением полового развития. Зона пола и гендера чрезвычайно противоречива. что привело к увеличению количества терминов, значение которых изменялось в течение времени внутри и между различными дисциплинами. Доба­вочным источником затруднений является то, что в английском языке термин «sex» относится как к мужчинам и женщинам, так и к прилагательному «сексуальный». В III секции DSM-5 термины «секс» и «сексуальный» относятся к биологи­ческим характеристикам женского и мужского пола. Необходимость введения термина «гендер» связана с тем, что определенное число индиви­дуумов с конфликтующими и неоднозначными индикаторами пола не идентифицируют себя как мужчина или женщина в соответствии с биологи­ческими данными, а также с тем, что некоторые индивидуумы формируют свою идентичность как женщины или мужчины в отклонении от их клас­сических биологических индикаторов.

Таким образом, гендер используется для опре­деления социальной идентификации в качестве мальчика, девочки, мужчины или женщины, что может находиться в контрасте с биологическими факторами и определяться психологическими и социальными факторами. «Гендерная дисфория» как общий описательный термин используется по отношению к индивидуумам неудовлетво­ренным определяемым полом, когда имеет место инконгруэнтность между переживанием и опре­деляемым полом. Этот термин описан более развернуто, чем предшествующий ему термин «нарушение гендерной идентичности» в DSM- IV-TR. Акцентуируется элемент дисфории как клинической проблемы, а не сама по себе иден­тичность. Субтипы на основе сексуальной ориен­тации удалены, поскольку разделение не рассма­тривается более клинически полезным.

Посттранзиторный спецификатор добавлен для идентификации лиц, которые подверглись, по крайней мере, одной медицинской процедуре или лечению для поддержки нового гендерного приобретения (например, кроссексуальное гормо­нальное лечение). Несмотря на то что концепция посттранзиторной гендерной идентификации смоделирована на концепции полной или частичной ремиссии, термин «ремиссия» имеет содержание термина «редукция симптома», что не относится напрямую к гендерной дисфории.

В разделе «план культурной формулировки» содержится призыв систематической оценки психического состояния по следующим катего­риям:

1. Культуральная идентичность индивидуума.
2. Культуральная концептуализация дистресса.
3. Психосоциальные стрессоры и ­культу­ральные особенности психической ранимости и сопротивляемости.
4. Культуральные особенности отношений между индивидуумом и клиницистом.
5. Общая культуральная оценка, включающая воздействие всех компонентов культуральной формулировки.

В классификаторе приводится также интервью культуральной формулировки. Интервью состоит из 16 вопросов, которые клиницисты могут использовать для получения во время оценки психического здоровья информации о воздей­ствии культуры на ключевые аспекты клиниче­ского состояния индивидуума. Вопросы относятся к ценностям, ориентациям, знаниям, которые индивидуум приобретает в результате членства в различных социальных группах: этнических, объединенных религиозными убеждениями и др.

Охватываются аспекты индивидуальной подо­плеки, развития и социального контекста, которые могут повлиять на жизненные перспективы, такие как географическое происхождение, миграция, язык, религия, этничность, сексуальная ориен­тация. Изучается влияние семьи, друзей и других членов общества на то, как индивидуум воспри­нимает свое психическое состояние.

Таким образом, можно констатировать, что новая классификация DSM-5 способна оказаться полезным инструментом для понимания, оценки и диагностики психических нарушений.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. Washington, DC, 2000. 955 p.

2. American Psychiatric Association «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders». Fifth Edition American Psychiatric Publishing. Arlington, VA, 2013. 94

 

DSM-5: THE PRELIMINARY ANALYSIS OF NEW CLASSIFICATION OF MENTAL DISORDER OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

Tsezar P. Korolenko

Novosibirsk State Medical University, Department of Psychiatry and Psychotherapy, 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52, e-mail: [e-mail]

In the context of preliminary analysis of the DSM-5 authors emphasize the significance of the introduction the term and the concept of schizophrenic spectrum of mental disorders and positive change of the elimination of the schizophrenia’s subtypes presented in the previous version of DSM-IV-TR (2000) and the exclusion of the definition of bizarre delusions. Especially significant is the presence of III Section that includes the category of Cultural Formulation the Alternative Model for the Personality Disorders. Classification the term “gender dysphoria” refers to an inpidual’s affective/cognitive discontent with the assigned gender. In general DSM-5 is regarded as a useful instrument for diagnosis and analysis of psychic disorders in post-contemporary culture.

Key words: DSM-5, DSM-IV, Schizophrenic Spectrum, Cultural Formulation, Gender Dysphoria. Alternative Model for Personality Disorders.

 

Источник: Неврологический вестник, 2013, №4 С. 19-23